Дистантный инфаркт миокарда: клинический случай

Введение

Современные клинические рекомендации "Ост­рый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ)" 2020 г. [1] и "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы" (ОКСбпST) 2020 г. [2] у пациентов с кардиогенным шоком при реваскуляризации мио­карда предписывают ограничиться стентированием инфаркт-­связанной коронарной артерии (ИСКА) и воздержаться от одномоментных многососудистых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Таким образом, для пациентов с кардиогенным шоком правильный выбор ИСКА становится определяющим их прогноз. В большинстве случаев этот выбор несложен: зная коронарную анатомию пациента и имея перед собой его ЭКГ, возможно быстро и правильно определить ИСКА и принять решение о вмешательстве. Вместе с тем у отдельных паци ентов выбор ИСКА затруднен. Это происходит в тех случаях, когда у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) при коронароангиографии (КАГ) выявляют хроническую окклюзию той коронарной артерии (КА), которая анатомически кровоснабжает ту зону миокарда, в отведениях от которой регистрируются изменения на ЭКГ, в сочетании с острой окклюзией или субтотальным стенозом другой КА, анатомически напрямую не кровоснабжающей пораженную стенку ЛЖ. Например, при хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в сочетании с острой окклюзией или субтотальным стенозом правой коронарной артерии (ПКА) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ наблюдают изменения по передней стенке левого желудочка (ЛЖ), т.е. в I, aVL,V1-V6 отведениях. Причина такого несоответствия локализации ЭКГ изменений и поражения КА состоит в том, что изначально для поддержания жизнеспособности мио­карда в зоне хронической окклюзии ПМЖА развиваются коллатерали из артерии-­донора (в данном примере — ПКА). С течением времени кровоснабжение из бассейна "альтернативной" артерии может нарушиться, что приведет к ОКС. При этом по ЭКГ устанавливают ишемию той стенки миокарда ЛЖ, за чье кровоснабжение ответственна КА с хронической окклюзией. Данное патологическое состояние в литературе описано по-разному — в работе С. Д. Климовского и соавт. [3] оно названо "дистантным инфарктом миокарда", в работе S. Funabashi и соавт. [4] — "инфарктом на расстоянии" (infarction at a distance).

В обеих работах акцентируется внимание на том, что при проведении ЧКВ таким пациентам важно правильно определить ИСКА, так как от этого зависит динамика дальнейшего состояния пациента и прогноз заболевания. Как показывает клиническая практика, очень часто предпринимаются попытки реканализации КА с хронической окклюзией, которые не приводят к успеху [3][4]. Вместе с тем при успешном стентировании артерии-­донора происходит клиническая стабилизация состояния пациента, ликвидация ишемии пораженного участка миокарда и ангинозного статуса, улучшается ЭКГ-картина (например, происходит регресс подъема сегмента ST) [3].

В данной статье рассматривается клинический случай развития дистантного инфаркта миокарда у пациента с ОКСбпST ЭКГ, при котором своевременное стентирование артерии-­донора и восстановления адекватного кровотока по ней привели к ограничению зоны некроза и отсутствию рецидивов ангинозной боли.

Описание клинического случая

Пациент Н., 76 лет, поступил 26.01.2023 в 09:45 в государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Рязань. В анамнезе: гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности), острое нарушение мозгового кровообращения (неизвестной давности), язвенная болезнь желудка в ремиссии. В связи с имеющимися сердечно-­сосудистыми заболеваниями регулярно принимает лекарственную терапию, но названия принимаемых препаратов уточнить не может. Настоящее ухудшение возникло 1,5 месяца назад, когда стали появляться дискомфорт за грудиной и одышка при незначительной физической нагрузке. Подобные приступы купировались приемом пентаэритритила тетранитрата (эринита) в течение 2-3 минут. Наблюдался в поликлинике по месту жительства. Утром 25.01.2023 был эпизод наиболее сильной ангинозной боли, не купирующейся приемом эринита длительностью более 30 минут. 26.01.2023 рецидив ангинозной боли, также полностью не купирующейся приемом эринита. Самостоятельно обратился в приемный покой с жалобами на дискомфорт за грудиной, одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость. Госпитализирован в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. Количество балов по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) — 170 баллов.

При поступлении: состояние тяжелое. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19/мин. Тоны ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление (АД) =130/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений =78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Индекс массы тела =31,1 кг/м2.

Предварительный диагноз: ОКСбпST ЭКГ от 25.01.2023. Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Контролируемая артериальная гипертензия. Ожирение I степени. Хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии, функциональный класс III. Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (неизвестной давности). Язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии.

26.01.2023 и 27.01.2023 пациенту были проведены качественные тропониновые тесты, результаты которых — положительные, и определены уровни МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), которые составили 19,4 Ед/л, и 23,0 Е/л, соответственно. Уровень креатинина при поступлении — 110 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) =56 мл/мин/1,73 м2, общего холестерина — 5,77 ммоль/л, триглицеридов — 1,82 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности — 0,61 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности — 4,16 ммоль/л. Остальные биохимические анализы без особенностей.

26.01.2023 и 27.01.2023 были зарегистрированы ЭКГ, на которых — синусовый ритм, замедление внутрижелудочковой проводимости, изменения по передней стенке ЛЖ в виде депрессии сегмента ST в V3-V5, двухфазного зубца T в V1-V2, инверсии зубца T в aVL, V3, V4 отведениях (рис. 1).

27.01.2023 пациенту выполнено эхокардиографическое исследование, при котором выявлены гипокинез нижне-­перегородочной стенки в базальном и среднем сегментах и снижение систолической функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ по Тейхольцу =48%), а также — дилатация левого предсердия, ЛЖ; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; диастолическая дисфункция 1 типа; умеренные стеноз и недостаточность аортального клапана (1 степени), недостаточность митрального клапана (2 степени), недостаточность трикуспидального клапана (1-2 степени).

27.01.2023 в 12:30 пациент направлен на КАГ с намерением выполнить ЧКВ. При КАГ (27.01.2023): смешанный тип коронарного кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии с неровными контурами. ПМЖА: в проксимальном сегменте стеноз 90%, в среднем окклюзирована, постокклюзионные отделы заполняются по меж- и внутрисистемным коллатералям. Огибающая артерия: в среднем сегменте сужена до 70%. Ветвь тупого края 2 порядка в проксимальном сегменте сужена на 80%. Заднебоковая ветвь протяженно сужена в среднем сегменте до 70%. ПКА: в проксимальном сегменте сужена на 80%, далее с неровными контурами (рис. 2). После КАГ проводниковый катетер установлен в ствол левой коронарной артерии. Многочисленные попытки выполнить проводниковую реканализацию зоны окклюзии ПМЖА безуспешны. Далее проводниковый катетер установлен в устье ПКА. Проводник проведен в дистальные отделы ПКА, выполнено прямое стентирование верхнего сегмента ПКА стентом 3,5-26 мм. На контрольной КАГ просвет ПКА в зоне стентирования восстановлен полностью, кровоток TIMI III (рис. 3). Прямое стентирование ПКА привело к значительному увеличение интенсивности контрастирования межсистемных коллатералей от задней межжелудочковой ветви к ПМЖА.

На ЭКГ, зарегистрированной после КАГ 27.01.2023: по сравнению с исходной подъем сегмента ST в V1, V2 отведениях, не достигающий диагностической значимости; в aVL, V3, V4 сегмент ST на изолинии (на предыдущей ЭКГ в этих отведениях регистрировалась депрессия сегмента ST), сглаженный зубец T (рис. 4).

Тропониновый тест 28.01.2023 г. — положительный, КФК-МВ — 17 Ед/л.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Приступы стенокардии не рецидивировали.

На ЭКГ от 07.02.2023 перед выпиской: признаки не-­Q-инфаркта передней стенки ЛЖ в виде инверсии и двухфазных зубцов T в aVL, V1-V4 отведениях. Сегмент ST на изолинии (рис. 5).

Выписан на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Основной заключительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца: не-­Q-передний инфаркт миокарда от 25.01.2023. Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности). Попытка реканализации ПМЖА. Прямое стентирование ПКА (27.01.2023). Недостаточность митрального клапана (регургитация 2 степени), трикуспидального клапана (регургитация 1-2 степени).

Амбулаторно 20.02.2023 пациенту выполнено контрольное эхокардиографическое исследование, при котором выявлена гипокинезия нижней половины межжелудочковой перегородки, фракция выброса ЛЖ по Тейхольцу =50%, остальные анализируемые показатели — без клинически значимой динамики.

Обсуждение

О наличии анастомозов между КА известно давно [5]. При ишемической болезни сердца альтернативные источники обеспечивают кровоток от нормального миокарда к поврежденному вследствие невозможности анатомического кровоснабжения. Однако стоит учесть, что не все пациенты имеют коллатерали, на формирование которых оказывают влияние индивидуальные особенности и скорость развития окклюзии КА. Более того, в ряде работ показано, что даже у пациентов с коллатералями существенная часть миокарда, кровоснабжаемая окклюзированной КА, находится в состоянии ишемии, независимо от выраженности коллатерального кровотока [6-8]. Кроме того, артерия-­донор также может быть подвержена атеросклеротическому процессу (как это происходит при дистантном инфаркте миокарда) и такое поражение может оказаться для пациента фатальным [8], в связи с чем при наличии хронической коронарной окклюзии всегда нужно оценивать целесообразность ее реваскуляризации.

Несмотря на то, что "последние разработки в области технологии катетеров и проводников и повышение квалификации хирургов с антеградными и ретроградными подходами, а также методами эскалации проводника и/или диссекции/повторного входа привели к увеличению показателей успеха ЧКВ хронических коронарных окклюзий с низкой вероят­ностью осложнений" [9], в случае развития дистантного инфаркта миокарда реканализация хронической окклюзии (ad hoc ЧКВ), на наш взгляд, в большинстве случаев нецелесообразна и, особенно опасна у пациентов с кардиогенным шоком.

Восстановление просвета в такой артерии все еще остается сложной задачей, особенно при длительно существующих и протяженных окклюзиях, и должно быть проведено в плановом порядке у стабильного пациента при наличии специального оборудования опытным хирургом [3][9][10], имеющим достаточный запас времени для проведения ЧКВ. В условиях острой ишемии миокарда такого запаса времени нет, длительная процедура ЧКВ будет увеличивать время ишемии и ухудшать прогноз.

В демонстрируемом клиническом случае стентирование артерии-­донора (ПКА) позволило минимизировать зону некроза, улучшить кровоснабжение пораженной области, быстро стабилизировать состояние пациента. Вместе с тем во время ЧКВ были осуществлены и многочисленные попытки реканализации ПМЖА, которые оказались безуспешны. В настоящее время полностью отказаться от них не представляется возможным и целесообразным. Однако число таких попыток должно быть ограничено и невозможность стентирования хронической окклюзии одной КА должна приводить не к окончанию вмешательства, а к изменению выбора целевой КА. С. Д. Климовский с соавт. описывают похожий на предлагаемый нами подход к реваскуляризации мио­карда при дистантном ИМ [3]. Авторы пишут о том, что "следует отметить, что в течение последнего года, по мере обоснования концепции дистантного инфарк­та миокарда, тактика эндоваскулярного вмешательства была трансформирована в сторону отказа от попыток восстановления кровотока по окклюзированной ПМЖА (применялись только на начальных этапах исследования) и приоритетной реваскуляризацией ПКА".

Заключение

Представленный в статье клинический случай демонстрирует важность правильной тактики ведения пациентов с дистантным инфарктом миокарда. Ошибочная интерпретация данных КАГ при наличии хронической окклюзии может привести к неверной тактике — попытке реканализации данной артерии и отказу от стентирования артерии-­донора. Верный выбор коронарной артерии, прежде всего стентирование артерии-­донора, позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.